האם החלפת מקום עבודה או לא עבדת חודש אחד לפחות?

---כןלא

האם שילמת מס בשש השנים האחרונות?

---כןלא

האם הנך או שהיית משפחה חד הורית?

---כןלא

האם נולדו לך ילדים בשש השנים האחרונות?

---כןלא

האם קיבלת תואר אקדמאי או תעודה מקצועית החל משנת 2007?

---כןלא

האם אתה מתעסק בניירות ערך?

---כןלא

האם אתה חייל משוחרר משנת 2007?

---כןלא

האם אתה עולה חדש משנת 2006?

---כןלא

האם הפקדת כספים באופן עצמאי לקופ"ג (פנסיה), ביטוח חיים או אובדן כושר עבודה?

---כןלא

האם עבדת בעבודה מועדפת וקיבלת תשלומים מביטוח לאומי?

---כןלא

האם אתה תורם תרומות מעל 180 ₪ בשנה?

---כןלא

האם אתה מתגורר או התגוררת בישוב ספר /אזור פיתוח?

---כןלא

האם קבלת תשלום מביטוח לאומי (מילואים, דמי לידה, אבטלה וכו)?

---כןלא

האם קיבלת פיצויי פיטורים?

---כןלא

האם נמשכו כספים מקופת גמל (פיצויי פיטורים)?

---כןלא

האם אתה משלם מזונות?

---כןלא

האם יש לך או לאחד מקרובי המשפחה שלך נכות?

---כןלא

האם היו לך מקורות הכנסה נוספים?

---כןלא

האם יש לך ילד לקוי למידה לאחר ועדת השמה או שלומד בכיתה טיפולית?

---כןלא

האם יש לך ילד נטול יכולת?

---כןלא

האם שילמת עבור השתלמות מקצועית, ביטוח מקצועי, ספרות מקצועית או ביגוד הכרחי?

---כןלא

האם שילמת עבור הנצחת שמו של אדם קרוב?

---כןלא

האם הגעת לגיל פרישה ובן זוגך אינו עובד ואין לו הכנסות משום מקום אחר?

---כןלא

שם מלא

אימייל

טלפון