שם מלא

תאריך לידה

אימייל

טלפון

מספר תעודת זהות

כתובת מגורים

מצב משפחתי
בחר אפשרותרווק/הנשוי/אהגרוש/הפרוד/ה

שם מלא

טלפון

מספר תעודת זהות

תאריך לידה

שם מלא

תאריך לידה

שם מלא

תאריך לידה

שם מלא

תאריך לידה

האם קיבלת תואר בשלוש שנים האחרונות?
---כןלא

האם השתחררת מצה"ל בשלוש שנים האחרונות?
---כןלא

האם את/ה עולה חדש/תושב חוזר?
---כןלא

האם את/ה מתגורר ביישוב ספר /אזור פיתוח?
---כןלא

האם תרמת תרומות בשנת המס מעל 180 ₪?
---כןלא

האם משלם מזונות?
---כןלא

האם הפקדת כספים לקרן השתלמות קופ"ג פנסיה, ביטוח חיים ביטוח מנהלים וכו?
---כןלא

האם יש לך ילד נטול יכולת?
---כןלא

האם יש לך ילד לקוי למידה לאחר ועדת השמה או בכיתה טיפולית?
---כןלא

האם יש לך נכות?
---כןלא

האם הינך משפחה חד הורית?
---כןלא

האם הגעת לגיל פרישה ובן זוגך אינו עובד ואין לו הכנסות נוספות?
---כןלא

האם בן זוגך עוזר בעסק ואין לו הכנסות נוספות?
---כןלא

האם שילמת עבור הנצחת שמו של אדם קרוב?
---כןלא

האם נוכה לך מס במקור בשנת המס?
---כןלא

האם מכרת נכס מקרקעין ושילמת מס שבח?
---כןלא

האם אתה שכיר?
---כן (אם כן יש יצרף טופס 106 לשנת המס)לא

האם בן/בת הזוג שכיר/ה?
---כן (אם כן יש יצרף טופס 106 לשנת המס)לא

האם יש לכם הכנסות ממקורות אחרים?
---כן (אם כן יש לצרף את כל ההכנסות הרלוונטיות)לא

האם יש בעסקך מלאי?
---כן (אם כן יש לצרף ספירת מלאי)לא

האם יש רכב המשמש את העסק?
---כןלא

האם קבלת פיצויי פיטורים?
---כן (אם כן יש לצרף טופס 161)לא

האם נמשכו כספים מקופ"ג?
---כןלא

האם קיבלתם כספים מביטוח לאומי (זקנה ,דמי לידה מילואים, אבטלה וכו)
---כןלא

האם יש כפסים בפיקדונות או נירות ערך (בורסה)?
---כן (אם כן יש לצרף טופס 867 מהבנק / אישור ניכוי מס מהברוקר)לא

האם אתה או בן /בת זוגך משמשים כנאמן עבור מישהו אחר?
---כןלא

האם יש הכנסות כלשהם מחו"ל?
---כןלא

טופס 106 שלך במידה ויש

טופס 106 של בן\בת הזוג במידה ויש

מסמך הכנסות ממקורות אחרים במידה ויש

מסמך ספירת מלאי במידה ויש

מסמך פרטי רכב המשמש את העסק במידה ויש

טופס 161 במידה ורלוונטי

טופס 867 מהבנק במידה ורלוונטי